사실상 혼인관계 당사자의 한의약 난임치료 동의서

두 당사자는 다음 각 사항을 안내받았으며 이견이 없음에 동의합니다.

1. 두 당사자는 법률적 혼인관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가 존재하여

신청일 현재 동거 등 상호 합의 하에 실질적인 혼인관계를 유지하고 있습니다.

2. 두 당사자가 만약 사실상 혼인관계가 아님에도 한의약 난임치료지원 보조를

받기 위해 허위로 사실상 혼인관계를 주장한 경우, 관련비용의 환수는 물론

형법 등 관계법에 따라 처벌 등 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

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당사자 1 :                 (인)       연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자 2 :                 (인)       연락처 :

생년월일 :

주소 :

광진구 보건소장 귀하