■ 동물용 의약품등 취급규칙[별지 제21호서식] <개정 2024. 1. 5.>

[ ] 동물용의약품도매상

[ ] 동물용의료기기수입업

[ ] 동물용의료기기수리업

[ ] 동물용의료기기판매업

[ ] 동물용의료기기임대업

[ ] 동물용체외진단의료기기수입업

[ ] 허가사항 변경신청서

[ ] 신고사항 변경신고서

※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

4일

신청인

(신고인)

업소명

업종

허가ㆍ신고번호

최초 허가ㆍ신고일

년 월 일

대표자 성명

생년월일

(외국인의 경우 국적)

업 소

소재지

전화번호

변경사항

구분

허가(신고)사항

변경하려는 사항

사유

비고

「동물용 의약품등 취급규칙」 제24조제1항에 따라 동물용의약품도매상ㆍ동물용의료기기(수입업ㆍ수리업ㆍ판매업ㆍ임대업)ㆍ동물용체외진단의료기기(수입업) 허가ㆍ신고사항 변경을 신청(신고)합니다.

년 월 일

신청(신고)인

(서명 또는 인)

농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 건물을 이전하거나 건물의 구조 또는 설비를 변경하는 경우에는 이전 또는 변경되는 건물의 구조 및 설비를 표시한 서류와 그 도면(동물용의료기기수리업자ㆍ판매업자 또는 임대업자의 경우는 제외합니다) 각 1부

2. 대표자를 변경하는 경우에는 변경되는 대표자가 법 제5조제1호 본문, 「의료기기법」 제6조제1항제1호 본문, 「체외진단의료기기법」 제5조제2항제1호 본문에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 법 제5조제1호 단서, 「의료기기법」 제6조제1항제1호 단서, 「체외진단의료기기법」 제5조제2항제1호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 및 법 제5조제3호, 「의료기기법」 제6조제1항제3호, 「체외진단의료기기법」 제5조제2항제3호에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서(동물용의료기기 수리업자ㆍ판매업자 또는 임대업자의 경우는 제외합니다)와 변경을 증명하는 서류 각 1부

수수료

5,000원

처 리 절 차

신청(신고)서 작성



접 수



해당과 이송



검 토



결 재



허가(신고)증 작성

신청(신고)인

농림축산검역본부

국립수산물품질관리원

시ㆍ군ㆍ구(민원실)

농림축산검역본부

국립수산물품질관리원

시ㆍ군ㆍ구

농림축산검역본부

국립수산물품질관리원

시ㆍ군ㆍ구

농림축산검역본부

국립수산물품질관리원

시ㆍ군ㆍ구

농림축산검역본부

국립수산물품질관리원

시ㆍ군ㆍ구(발급)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]