서울시 한의약 난임치료 지원사업 사전 선별지

Ⅰ. 지원대상자 기준 확인

□ 서울시 주민등록 거주 국민 입니다 (6개월 이상)

□ 원인불명의 난임 진단을 받았습니다 (난임시술기관, 산부인과 전문의)

□ (여성만 해당)1979년 이후 출생자 입니다

□ 서울시 한의약 난임 치료사업 목적에 동의하고 개인정보 제공 및 열람에 동의합니다

□ 난임시술기관에서 난임시술 중인 부부는 한의약 난임치료 사업 참여 불가함에 동의합니다

Ⅱ. 사업참여 신청자 사전 적합판정 기준표	예	아니오
※ 해당사항이 있는 경우 지원 대상이 아닙니다
1. 조기난소부전으로 인한 조기폐경 요인 난임입니다.	□	□
2. 착상 장애를 유발할 수 있는 상태의 자궁내막 유착 및 자궁기형이 있습니다.	□	□
3. 남성요인 난임 입니다(폐쇄성 무정자증, 성기능 장애로 자연임신 시도가 어려운 경우)	□	□
4. 여성이 양측 난관폐색으로 인한 난임입니다.	□	□
5. 5개월간의 치료기간 도중 의과 난임시술 계획이 있습니다.	□	□
6. 신경과적 또는 정신과적으로 중요한 병력이 있거나 현재 질환을 앓고 있습니다.	□	□
7. 다음과 같은 질환 및 약물은 이 사업에 참여가 어렵다고 판단되는 경우에 해당합니다. (질환: 내분비 질환, 급만성 간염/간경변, 중증 고지혈증, 심혈관계 질환, 폐질환, 악성종양, 결핵 및 기타 감염성 질환 등/ 약물복용: 전신질환으로 1년 이상 약물 복용 혹은 NSAID(비스테로이드 항염증약), 스테로이드, 결핵약, 항진균제, 항생제 등을 상시 복용하는 자))	□	□
8. 과거 5년 이내에 암의 과거력이 있습니다.	□	□
9. 한약 및 침·뜸 치료에 대한 과민성, 알러지, 심리적 거부감이 있습니다.	□	□