주민자치센터 시설사용신청서

일련번호 :

신 청 인

성 명

생 년 월 일

직 업

연 락 번 호

주 소

사용일시

년 월 일 : 시부터 년 월 일 : 까지

사용목적

및 내용

목 적

(참여인원 : 명)

내 용

시설사용

기본시설

부속시설

사 용 료

유 상

원

납부연원일

년 월 일

무 상

사유 :

위와 같이 서울특별시광진구주민자치센터설치및운영조례시행규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 주민자치센터 시설사용을 신청합니다.

년 월 일

신청인(단체명) : (인)

서울특별시광진구 중곡제2동장 귀하

주민자치센터 시설사용 신청 접수증

일련번호 :

성 명

사용시설

사용료금액

원

납부일자

년 월 일

사용일시

년 월 일 (요일) : ~ :

위와 같이 주민자치센터 시설사용을 접수합니다.

년 월 일

접 수 자 : (인)

서울특별시광진구중곡제2동장

서 약 서

광진구 중곡제2동 주민자치센터의 시설을 사용하고자 신청함에 있어, 본인 (단체) 은(는) 다음 사항을 준수할 것은 물론 이의 위반시에는 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

1. 서울특별시광진구주민자치센터설치및운영조례시행규칙과 동장의

사용승인 조건을 준수한다.

2. 주민자치센터의 시설 또는 설비를 훼손 하였을 때에는 즉시 원상

복구 또는 변상한다.

3. 천재지변 등 불가피한 사유가 인정되어 동장이 시설사용 결정을

임의취소 또는 변경시 이의를 제기하지 아니한다.

년 월 일

서약자 단체명 :

주 소 :

성 명 : (인)

서울특별시광진구 중곡제2동장 귀하